AL PRESIDENTE
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI
DELLA PROVINCIA DI Verona
Verona, ___ / ___ / ___
Oggetto: domanda per la concessione del Patrocinio dell’Ordine
Manifestazione per la quale si richiede il Patrocinio:
TITOLO _________________________________________________________________________
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Sede _________________________________________________Data ______________________
AREE TEMATICHE _________________________________________________________________
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DESTINATARI
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Accreditamento ECM SI □ NO □
Quota iscrizione SI □ NO □ € _____________________
Verifica finale SI □ NO □ Per gradimento □
Per profitto □
Programma allegato provvisorio □ definitivo □
ENTE ORGANIZZATORE _____________________________________________________
Eventuale Rappresentate legale _______________________________________________
Sponsor : SI □ NO □ ____________________________________
(specificare lo sponsor) _________________________________________
Il Patrocinio è stato richiesto ad altri Enti SI □ NO □ ______________
Impegni verso l’Ordine:
1) inoltrare programma definitivo per l’annuncio sul Bollettino
2) menzionare la concessione del Patrocinio dell’Ordine
3) inviare copia eventuali Atti
Firma del referente scientifico/organizzativo
:::::: Creato il : 28/06/2009 da OMCEO VR :::::: modificato il : 08/07/2009 da OMCEO VR ::::::