Io sottoscritto/a __________________________________________________________________

sono stato/a informato/a sulla malattia_________________________________________________

di cui sono affetto/a – di cui è affetto/a_________________________________________________

ed ho ricevuto in proposito chiare risposte ad ogni mia domanda.

 

Ho così compreso che, allo scopo di migliorare la situazione attuale e/o di evitare peggioramenti, si rende necessario:

 

iniziare una cura medica____________________________________________________________

 

procedere ad un intervento chirurgico__________________________________________________

 

effettuare esami più approfonditi______________________________________________________

 

altro___________________________________________________________________________.

 

Mi è noto che in ogni trattamento sanitario vi è il rischio di conseguenze dannose, a volte anche imprevedibile, nonostante il corretto comportamento dell’operatore.

Ho discusso di tali eventualità con il medico ed ho comunque appreso che nel mio caso, sulla base della consolidata esperienza clinica, l’entità dei benefici attesi prevale su quella dei possibili effetti indesiderati.

 

Preso atto di tutte le informazioni, comprese quelle relative a possibili trattamenti diversi da quelli proposti, ritengo di aver ottenuto gli elementi indispensabili per giungere ad una scelta consapevole.

Pertanto, certo che un mio eventuale rifiuto non comporterà conseguenze per quanto riguarda la prosecuzione dell’assistenza secondo necessità

 

 ⇔ acconsento 

        ⇔ non acconsento

 

al trattamento proposto.

Sono a conoscenza del fatto che, dinnanzi ad impreviste difficoltà, il medico potrebbe giudicare necessario modificare la procedura concordata; se in tali circostanze non fosse possibile interpellarmi, autorizzo sin d’ora il cambiamento, al solo scopo di fronteggiare le complicanze.

 

 

Data_____________________

 

 

Firma_____________________________________

 

 

Esercente la potestà/tutore di __________________________________________

 

 

Il medico____________________________________

 

 

 

 

 

 

 

DATA__________________________

 

 

 

 

Io sottoscritto/a ______________________________________________________________ nato/a a___________________________il________________, residente a ___________________

Documento n. __________________________assistito dal Dr_____________________________ e dallo stesso informato sui diritti e sui limiti di cui alla legge 675/96, concernente “la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, esprimo il mio consenso e autorizzo al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente a fini di diagnosi e cura, il Dr_________________________________ medico di fiducia e, in sua assenza, i sostituti.

 

 

 

 

 

 

Firma_________________________________________