Applicare marca
Da € 14,62
ALLA COMMISSIONE PER GLI
ISCRITTI NELL’ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI /ODONTOIATRI
DELL’ORDINE DEI MEDICI C. E O. DI V E R O N A
RICHIESTA PARERE DI CONGRUITA’
IL SOTTOSCRITTO DOTT.______________________________________________________________________
RESIDENTE IN__________________________________________VIA___________________________________
N._______________CAP______________TEL____________________________ISCRITTO NELL’ALBO PROFES-
SIONALE DEI MEDICI CHIRURGHI / ODONTOIATRI CON POSIZIONE N.____________ SPECIALISTA IN
______________________________________FA PRESENTE CHE DAL_________________AL________________
HA EFFETTUATO IN FAVORE DEL SIG./SIG.RA_____________________________________________________
RESIDENTE IN _____________________________VIA_________________________________________________
N._______________CAP___________ LE PRESTAZIONI DI CUI ALL’ALLEGATA SPECIFICA, PER UN
IMPORTO TOTALE DI L._____________________(EVENTUALI ACCONTI FATTURATI L._______________)
C H I E D E
IL PARERE DI CONGRUITA’ A CODESTA COMMISSIONE
POICHE’ IL PAZIENTE RISULTA TUTTORA INSOLVENTE, IL SOTTOSCRITTO CHIEDE CHE CODESTA COMMISSIONE VOGLIA ESPRIMERE IL PROPRIO GIUDIZIO CIRCA LA CONGRUITA’ DEI PREDETTI ONORARI.
INOLTRE: (BARRARE LA VOCE CHE INTERESSA)
A) AI SENSI DELL’ART.3 LETT.G DEL DLCPS DEL 13/9/1946 N. 233 SI RICHIEDE CHE L’ORDINE
S’INTERPONGA TENTANDO D’ADDIVENIRE ALLA CONCILIAZIONE DELLA VERTENZA.
B) AI SENSI DELL’ART.3 LETT.G DEL DLCPS DEL 13/9/1946 NON SI RICHIEDE ALL’ORDINE DI
INTERPORSI PER ADDIVENIRE ALLA CONCILIAZIONE DELLA VERTENZA.
IN FEDE
DATA________________________ FIRMA________________________________________
VISTO: SI APPROVA IL PRESIDENTE
(Dr. Franco Alberton)
PROT.N.
VERONA,
:::::: Creato il : 30/06/2009 da OMCEO VR :::::: modificato il : 02/07/2009 da OMCEO VR ::::::