Bollo € 14,62
DOMANDA DI CANCELLAZIONE DALL’ALBO PROVINCIALE
SPETT.LE
ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI
CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI
DI V E R O N A
Il/La sottoscritto Dott ________________________________________________________________________________________
NATO A _____________________________________IL ________________RESIDENTE A ______________________________
CAP________PROV. _____ IN VIA _________________________________________
ISCRITTO ALL’ALBO DEGLI ODONTOIATRI CON NUMERO D’ORDINE
C H I E D E
LA CANCELLAZIONE DALL’ALBO DEGLI ODONTOIATRI PER TRASFERIMENTO ALL’ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI (ANNOTAZIONE).
Ai sensi e per gli effetti della legge 4/1/1968 n. 15 e della legge 15/5/1997 n. 127 e successive modifiche ed integrazioni, il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria personale responsabilità (art. 26 L. 4/1/1968, n. 15), DICHIARA l’assenza di procedimenti penali pendenti.
DATA 08.02.2000
FIRMA________________________________
AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLE DICHIARAZIONI NON VERITIERE
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ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI
E DEGLI ODONTOIATRI DI VERONA
Il sottoscritto_______________________________________________________incaricato, ATTESTA, ai sensi della
Legge 4.1.1968 n. 15 che il Dott.___________________________________________identificato a mezzo di_______
__________________________________________ha sottoscritto in sua presenza l’istanza.
Data……………………………. Timbro e firma dell’incaricato
che riceve l’istanza
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:::::: Creato il : 30/06/2009 da OMCEO VR :::::: modificato il : 02/07/2009 da OMCEO VR ::::::