ISTANZA DI RICONOSCIMENTO DELL’ATTIVITA’ PSICOTERAPEUTICA
Marca da bollo
Euro 14,62
AL CONSIGLIO DIRETTIVO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI
E ODONTOIATRI di VERONA
Io sottoscritto/a ___________________________________________________________________ nato a ___________________________________(prov_______) il________________Residente in ______________________(prov_________) CAP________ Via ____________________________ Tel______________________ Codice fiscale__________________________________ laureato in
⇔ MEDICINA E CHIRURGIA
⇔ ODONTOIATRIA
il __________________________ presso l’Università di ________________________, abilitato il (oppure nella sessione di)____________________________________________, iscritto all’Ordine _________________________________in data_______________________, N. _______________
CHIEDE
Il riconoscimento dell’attività psicoterapeutica ai sensi dell’art. 35 della legge 56/89, come modificato dall’art. 1 comma 2 e 3 della legge n. 4 del 14.01.1999.
Il sottoscritto dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, di aver acquisito una specifica formazione professionale in psicoterapia e di averla esercitata in modo preminente e continuativo.
A tal fine allega:
- Curriculum formativo con indicazione delle sedi, tempi e durata della formazione;
- Curricula scientifico e professionale;
- Documentazione della continuità e preminenza dello svolgimento dell’attività psicoterapeutica.
Data_______________________________ Firma___________________________________
- Settore pubblico: la documentazione potrà scaturire dalle funzioni psicoterapeutiche indicate tra i compiti istituzionali del dipendente, quali possono derivare dalle certificazioni dei capi servizio, ovvero dai seguenti elementi:
§ Indicazione esplicita delle funzioni psicoterapeutiche fra i compiti istituzionali in precedenti documenti che risultino vincolanti per l’attività successiva del dipendente o convenzionato (mansionari, ordini di servizio, programma di attività, motivazioni della deliberazione di copertura del posto o del convenzionamento e similari);
§ Certificazioni dell’avvenuto svolgimento delle funzioni psicoterapeutiche come compito istituzionale in documenti ufficiali (attestati dei responsabili del servizio, relazioni protoccolate al ricevimento e similari);
§ Rilevazioni documentate di singole prestazioni effettuate (prescrizioni dei medici di base, pagamento degli incentivi, statistiche protocollate al ricevimento e similari).
:::::: Creato il : 02/07/2009 da OMCEO VR :::::: modificato il : 02/07/2009 da OMCEO VR ::::::